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Descripción del empleo del empleo en el sector de seguro de salud:
Procesador de Reclamos
Descripción del empleo
Introducción de trabajo
Revisa, evalúa y procesa las reclamaciones domésticas e Internacionales para fines de pago de acuerdo a los términos y condiciones de la póliza y dentro de los plazos de tiempo establecidos y objetivos de la compañía. Se asegura que los montos correctos sean pagados, rechazados y/o acumulados para cada reclamación.
Rol y responsabilidad
• Verifica la fecha de recibo de la reclamación, la cual define el tiempo de procesamiento objetivo.
• Se asegura de que haya una pre-autorización y/o pre-notificación de servicio en archivo, El asegurado es responsable de una penalidad si no existe una pre-autorización, a menos que hayan sido aprobados otros acuerdos por el Director o los directores del área correspondiente.
• Revisa el formulario de reclamaciones y documentos de la póliza para asegurarse de que las notas, cartas y las facturas/recibos del proveedor corresponden a la reclamación y pertenecen al asegurado correcto. Verifica el tipo de servicio provisto contra los códigos de procedimiento y diagnóstico.
• Revisa la póliza para ver las notas de exclusión, limitaciones, comentarios u otros debido a condiciones específicas.
• Revisa las reclamaciones en conexión con pólizas nuevas (menos de un año) con escrutinio, para asegurarse de que no estén relacionadas a condiciones pre existentes. Determina si las reclamaciones sometidas están sujetas a la coordinación de beneficios de otras coberturas de seguro, de ser así, procesa la reclamación de acuerdo a las políticas de coordinación de beneficios.
• Requiere información adicional, tal como registros médicos, o consulta con el personal médico si es necesario, para procesar la reclamación adecuadamente.
• Se asegura de que el monto facturado por el proveedor, si no está en la red, está dentro de los parámetros de UCR (Usual, razonable y acostumbrado) para ambos procedimientos y cobros cargos del médico correspondientes a ese país o región.
• Verifica el tipo de moneda utilizada en la facturación, revisa la tasa de conversión de la moneda y el monto total del recibo o factura para asegurar que el monto total fue incluido, y no un valor descontado. Aplica los descuentos y/o deducibles/co-seguro, si es aplicable, antes del procesamiento.
• Revisa las reclamaciones, éstas, dependiendo del procedimiento pueden requerir pago del Asistente del Cirujano y el Anestesiólogo por un 20-30% de los honorarios del cirujano.
• Verifica que las facturas de la farmacia son específicamente por medicamentos indicados para la condición de la reclamación en particular y de acuerdo a las condiciones de la póliza..
• Investiga cualquier factura/recibo sometido sin el nombre del proveedor.
• Se asegura que las facturas/recibos sometidos al United Health Care no estén duplicados y procesados por Bupa.
• Procesa los pagos a terceros si el paciente fallece y el beneficiario aparece designado en la póliza.
• Aprueba y procesa el pago y envía cartas de Explicación de Beneficios (EOB) para cualquier reclamación declinada o artículos que requieran clarificación.
• Obtiene aprobación de Decisión Administrativa para todas las reclamaciones aprobadas para pago por parte del Equipo de Servicio Médico fuera del alcance de los beneficios de la póliza y sus limitaciones.
• Realiza otras tareas según le sean asignadas
Candidato Ideal:
• Inglés básico.
• Conocimiento del seguro médico o de salud
• Office intermedio (Excel, Word).
Ubicacion: Santo Domingo.
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